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고환암의 치료
고환암은 외과적 수술, 방사선 및 항암치료의 병합요법으로 전체적으로 70~80%의 높은 치유율을 보입니다. 따라서 최근에는 기존의 치료효과를 유지하면서, 불임이나 신경손상 등 치료에 의한 후유증을 줄이기 위한 방법들이 모색되고 있습니다.
1. 수술요법
1) 근치적 고환절제술
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[고환암의 육안소견 사진] |
고환암이 의심되면 우선 서혜부를 통한 근치적고환절제술을 시행하여 원발병소를 적출하고 병리조직학적 진단을 확정합니다. 동시에 종양지표 및 전산화 단층촬영 등을 종합하여 병기를 결정합니다. 이후 종양의 조직학적 분류와 임상병기에 따라 치료방침을 결정합니다.
이미 전이가 된 경우에도 종양의 세포유형을 알기 위하여 우선 시행하기도 하지만, 생명을 위협하는 전이가 있으면 먼저 화학요법을 시행하고 임상적으로 안정화 될 때까지 고환절제술을 연기할 수 있습니다. |
위의 사진은 고환 전체가 종양으로 대치되어 있으며 고환암의 정삭 침범이 관찰되는 고환암의 육안소견 사진입니다.
2) 후복막림프절절제술
고환암의 전이는 대개 후복막림프절에서 일어나고 진단 시에 후복막림프절의 단독전이가 대부분이므로 후복막림프절절제술은 오래 전부터 고환암(비정상피종성 생식세포종양)의 진단 및 치료적인 목적으로 많이 시행되어 왔습니다. 임상적 적응증으로는 I-2기의 비정상피종성 생식세포종양에 적용할 수 있습니다. 고식적인 림프절절제술의 범위는 위로는 양측 신장의 신문부, 바깥쪽으로는 양쪽 요관 및 아래로는 총엉덩동맥의 가지부까지를 포함하였습니다. 고식적 후복막림프절절제술의 가장 중요한 합병증은 교감신경섬유의 손상으로 인하여 발생하는 사정장애 입니다.
3) 신경보존 후복막림프절절제술
현재에는 후복막림프절절제술의 중요 합병증인 사정장애를 최소화하기 위하여 변형된 후복막림프절절제술과 신경보존 후복막림프절절제술이 제안되어 시행되고 있습니다. 신경보존술은 신혈관으로부터 총엉덩동맥의 가지부까지 모든 대동맥-대정맥사이림프절 및 같은 쪽의 림프절을 철저하게 절제하고, 반대쪽 아래창자간막동맥의 아래쪽은 최소한의 박리만 시행하면서 중요 신경절을 보존하는 것입니다. 이러한 술식으로 사정기능의 보존율을 95-98% 정도 보존할 수 있습니다.
2. 방사선 치료
정상피종은 방사선치료에 매우 높은 반응을 보이므로 저병기에서는 방사선요법의 역할이 큽니다. 방사선 조사범위는 종양의 크기, 림프절의 침범유무, 타기관의 전이유무에 따라 결정됩니다.
저병기 정상피종은 근치적 고환절제술 후 예방적 방사선 조사를 실시하며, 후복막강에 전이가 있는 경우(고병기 정상피종)는 방사선조사 여부와 관계없이 재발률은 비슷하고 횡격막 상하로 방사선 조사를 받을 경우 전신 상태가 좋지 않아 재발 후 화학요법을 받기 힘들어 방사선 조사보다는 병용화학요법을 우선 실시합니다.
방사선치료 후 a-FP, HCG의 수치가 상승하면 비정상피종일 가능성이 높습니다. 비정상피종은 방사선치료에 내성이 있으므로 후복벽 림프절 절제술이나 근치적 림프절 절제술을 즉시 시행하여야 하며, 림프절에 전이되지 않았다면 주의 깊게 추후검사를 실시합니다.
전이의 경우에는, 내장기관에 전이되었을 때는 보통 화학요법을 하고 뇌나 폐에 전이가 일어났을 때는 방사선 치료를 시행합니다.
3. 화학요법
고환암의 치료에 있어서 대부분의 환자는 고환절제술 후 조직학적 소견에 의존하지만 대부분에서는 항암요법에 반응을 잘 하는 것으로 알려져 있습니다.
림프절 절제술 후 종양지표 수치가 상승하는 환자나 침범된 림프절을 완전히 제거하지 못한 경우, 또는 흉골과 쇄골상림프절이나 횡격막 위쪽으로 전이된 3기 고환암 환자는 화학요법으로 치료합니다. 화학요법 후의 잔존 종양은 외과적 절제를 고려해야 합니다.
현재 많이 사용되어지고 있는 복합화학요법은 BEP 요법(블레오마이신, 에토포사이드, 시스플라틴), PVB 요법(시스플라틴, 빈블라스틴, 블레오마이신), VIP 요법(빈블라스틴, 이포스파마이드, 시스플라틴) 등이 있습니다.
고환암의 종양 유형별 병기에 따른 치료방법은 다음과 같습니다.
［ 종양 유형별 고환암 치료］
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종양유형 |
병기 |
치 료 |
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정상피종 |
저병기 정상피종
(1기, 2기 초) |
근치적고환적출술 후 예방적으로 복부 방사선 치료를 합니다. |
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고병기 정상피종
(2기 후반, 3기) |
근치적고환적출술 후 복합화학요법(BEP:블레오마이신,
에토포사이드, 시스플라틴)을 4회 시행 한 후 종양이 감소되거나 변화가 없으면 추적관찰하고, 재발되거나 진행하면 수술이나 복합화학요법 혹은 방사선 요법을 시행합니다. |
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비정상피종 |
저병기 비정상피종
(1기, 2기 초) |
근치적 고환절제술 후 임상병기가 1기나 2기 초이면 후복막 림프절 절제술을 시행합니다. 수술 후 조직학적 상태에 따라 관찰하거나 BEP 복합화학요법을 2회 시행합니다. |
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고병기 비정상피종
(2기 후반, 3기) |
근치적 고환절제술 후 임상병기가 2기 후반이나 3기이면 BEP 복합화학요법을 4회 시행합니다. 화학요법 후
① 종양지표가 음성이 되고 완전관해를 보이면 관찰하는 것이 일반적입니다.
② 종양지표는 음성이지만 잔여종물이 관찰되면 후복막 림프절 절제술을 시행합니다. 수술 후 조직학적으로 약 20%는 잔존암(대부분은 태생암)이 관찰되며 이 경우에는 약제를 바꾸어 화학요법을 시행합니다. 40%는 기형종이 관찰되는데 악성 기형암은 화학요법에 반응하지 않고 예후가 매우 불량합니다.
③ 화학요법 후 종양지표가 지속적으로 양성인 경우나 종물이 증가하는 경우에는 약제를 바꾸어 화학요법을 시행합니다. |
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고환암의 발생부위
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고환의 위치 및 구조
고환은 태아기에 복강에서 발생하여 임신 24~35주 정도에 음낭 내로 하강하는 남성생식기계의 구성 요소 중 하나입니다. 고환은 한 쌍으로 이루어져 있으며 각각의 크기는 보통 4×3×2.5 cm의 타원형이고, 무게는 약 10.5 gm~14 gm으로 다양합니다.
고환은 레이디히세포(Leydig cells) 또는 간질세포(interstitial cells)와 정세관의 두 가지 주요한 구조로 이루어져 있습니다. 레이디히세포에서는 중요한 남성호르몬인 테스토스테론을 분비하며, 정세관은 남성 생식 생활기간 동안 매일 약 3천만 개의 정자를 만듭니다. 성인의 정세관은 서톨리세포(Sertoli cells)와 생식세포로 구성되어 있습니다. 서톨리세포는 기저막을 따라 존재하며 생식세포의 분화에 필수적인 환경을 제공합니다.
고환은 백막(tunica albuginea)으로 덮여 있고, 고환동맥에서 혈액공급을 받습니다. 혈관과 림프관의 분포가 매우 풍부하며 부교감신경과 흉추에서 나오는 교감신경의 지배를 받습니다.
고환의 기능
고환은 대표적인 남성호르몬인 테스토스테론(testosterone)과 안드로스테네디온(androstenedione) 및 에스트라디올(estradiol)을 분비합니다. 테스토스테론은 태아 시기에는 남성 생식기의 분화, 사춘기에는 액와부 털과 성대 비후를 발현시키고 피지선의 활동과 근육량을 증가시키며, 성인기에는 성욕과 발기 능력의 유지 등에 직접 또는 간접으로 관여합니다. 에스트라디올은 남성의 골격근 발달에 중요한 역할을 합니다.
고환암의 예방법
고환암을 예방하기 위해 남아는 생후 15개월에 볼거리에 대한 예방접종을 하고, 4~6세 사이에 추가접종을 해야 합니다. 이는 고환암의 발생 요인이 될 수 있는 볼거리에 의한 고환염이 생기는 것을 예방할 수 있기 때문입니다. 고환암의 위험요소인 정류고환(잠복고환)은 음낭 내로 고환고정술을 하여도 고환암 발생의 예방은 되지 못하나 고환암의 조기 발견을 용이하게 해줍니다.
또한, 음낭 내에 딱딱한 종물이 만져지면 바로 병원을 방문하여 진료를 받아야 합니다. 고환암은 조기발견과 조기치료가 매우 중요하므로 사춘기 이상의 남성은 매달 고환 자가검진을 실시합니다. 그러므로 고환의 자가검진방법을 숙지하고 있어야 합니다.
■ 고환 자가검진 방법을 소개하면 다음과 같습니다.
［고환 자가검진 방법］
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1. 양손을 이용하여 고환을 만져봅니다. 한 손의 검지와 중지는 음경 아래에, 엄지는 귀두 부분에 올려놓은 채 음경을 들어 올리고, 다른 손은 엄지와 나머지 손가락을 이용하여 수평으로 부드럽게 고환을 굴립니다. 작은 결절이나 비정상 상태가 있는지 살펴 봅니다. 정상 고환은 부드럽고 딱딱한 정도가 일정합니다.
2. 같은 방법으로 고환을 아래위로 굴려 봅니다.
3. 가는 튜브와 같은 부고환을 검진합니다. 부고환은 고환의 후상방에 위치하고 있습니다.
4. 다른 고환도 같은 방법으로 검진합니다. 한 쪽 고환이 다른 쪽 고환보다 더 큰 것은 정상입니다.
위와 같은 고환자가검진은 매달 실시하여야 하며, 목욕이나 샤워 후 고환이 충분히 이완되었을 때 촉진하도록 합니다. 덩어리나 부종이 촉진되었을 때는 가능한 빨리 |
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고환암의 진단방법 |
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1. 신체 검진
고환, 림프절, 복부를 촉진합니다. 고환에 덩어리나 부종이 있는지 확인합니다. 림프절 병소, 복부 종양, 여성형 유방은 암이 전이되었음을 의미합니다.
2. 방사선 촬영
1) 음낭초음파검사
음낭초음파 검사는 고환암의 가장 빠르고 비교적 정확한 검사로서 고환 내 종물의 유무, 부고환의 병적소견 및 음낭수종과의 감별진단에 도움이 됩니다.
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그림 (A)는 우측 정상 고환의 초음파 사진으로 타원형의 고환의 내부에 균일한 음향을 보이는 반면, 그림 (B)의 좌측 고환은 우측에 비해 고환의 크기가 증가되어 있고 불규칙한 내부 음향을 보입니다. |
2) 단순흉부촬영
고환암은 폐나 종격동에 전이가 흔하게 발생하므로 이의 검사를 위해 단순흉부촬영을 시행하여야 하며, 필요한 경우 흉부 전산화단층촬영(CT)을 시행할 수도 있습니다. 그리고 폐에 전이가 된 경우라도 일단은 고환을 외과적으로 절제하여 우선 암의 조직학적 형태를 확인하는 것이 일반적입니다.
3) 복부 전산화단층촬영(CT)
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고환암의 후복막림프절 전이 여부를 확인하는 가장 정확한 방법으로 고환절제술 후 고환암의 병기 결정에 이용됩니다. 특히 화학요법에 대한 반응여부 등을 판정하기 위하여 시행됩니다. |
[고환암의 전이로 인한 대동맥과 대정맥 주위의 후복막림프절의 종대가 관찰되는 CT 소견]
4) 양전자방출단층촬영(Positron Emission Tomography, PET)
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양전자방출단층촬영은 현재까지 고환암의 표준적인 영상진단방법은 아니지만 전이 병변에 대해 진단적 유용성이 있는 것으로 보고되고 있으며 특히, 치료 후 남아 있는 종괴에서 생존하는 악성종양과 섬유화 또는 괴사조직과의 감별진단에 있어서 유용한 것으로 알려져 있습니다. |
[CT에서 보이는 커져 있는 후복막림프절에 강한 신호강도가 확인되는 PET-CT scan소견]
그 외 영상진단으로 자기공명영상(MRI)은 전산화단층촬영과 비교하여 별다른 장점이 없고, 림프관종영술은 다른 영상진단술의 발달로 거의 시행되지 않고 있습니다.
3. 혈액검사
고환암은 종류에 따라 다음과 같은 특이한 표지단백을 생성하여 진단과 병기결정, 치료반응판단 및 예후 분석에 도움을 줍니다.
1) 태아항원 alpha-fetoprotein (α-FP)
정상적으로 태아의 혈청 내에 증가되어 있는 단백질이며 1세 이후에는 정상(15ng/ml)이하가 됩니다. α-FP은 비정상피종에서 증가하며, 융모암이나 정상피종에서는 증가하지 않습니다.
2) 융모성선자극호르몬 beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG)
태반의 합포체성 영양세포가 생산하는 단백질로 비정상피종에서 상승하며, 정상피종에서도 약 5~10%에서 상승합니다.
3) 젖산탈수소효소 Lactic dehydrogenase (LDH)
LDH는 세포성 효소로 고환암 뿐 아니라 정상적으로 근육, 신장, 간 등에서 발견됩니다. 고환암 환자에서 LDH가 증가하는 이유는 암세포가 당분해작용을 일으키므로 유산의 합성이 항진되기 때문인 것으로 추정합니다. LDH는 진행된 고환암에서 전이암의 부피와 비례하므로 치료 후 추적관찰에 이용됩니다.
● 감별진단
음낭수종, 부고환염, 서혜부 탈장, 정맥류, 고환염전 등을 감별진단해야 합니다.
음낭수종은 음낭 내에 물이 차 있으므로 초음파검사로 비교적 쉽게 감별되지만 그 중 5~10%는 종양으로 인한 2차적 음낭수종도 있으므로 고환의 편측(한쪽)성 증대의 관찰 등 세심한 주의가 필요합니다.
유아의 음낭이 커지는 경우는 고환종양 외에도 음낭수종과 음낭헤르니아(탈장) 등이 있으나, 이 경우에는 단단한 종류는 만져지지 않습니다.
고환염과 부고환염은 감별진단이 특별히 요구되며, 이 경우에는 염증소견의 유무를 주의 깊게 관찰하는 것이 필요합니다. | |
고환암의 진행단계
1기- 암이 고환에서만 발견되는 경우
2기 - 암이 복부의 림프절로 번진 경우
3기 - 암이 복부의 림프절을 넘어서서 더 번진 경우. 이 경우 폐나 간에 전이되기도 합니다.
4기 - 고환암은 4기가 없습니다.
재발 - 치료받은 후 원발부위나 혹은 인체의 다른 부위에 암이 재발할 수가 있습니다. 따라서 환자는 치료 후에도 몇 년 동안 반대편 고환에 혹 재발이 되었는지 수시로 검사를 해야 합니다. 수술 후 1년 동안은 아마도 매달 1번씩 검사를 받아야 하고, 그 다음 1년 동안은 2달에 1번씩 검사를 받고 그 이후에도 수시로 검사를 해야 할 것입니.
고환암환자의 식생활
암 자체 뿐만 아니라 암을 치료하기 위한 방법들은 환자의 영양상태에 영향을 미칩니다. 영양상태는 질병의 이환률, 사망률, 치료효과, 그리고 궁극적으로는 삶의 질에도 영향을 미치게 되므로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 암환자에게 있어서 매우 중요합니다.
암을 치료하는 동안에 잘 먹음으로써
첫째, 환자는 암 질환과 치료에 대처할 수 있는 최상의 기회를 얻을 수 있습니다.
둘째, 치료에 의한 부작용을 더 잘 극복할 수 있게 해 줍니다.
셋째, 감염의 위험을 감소시켜 줍니다.
넷째, 항암치료로 손상된 세포를 빨리 재생시킬 수 있습니다.
암을 치료하는 특별한 식품이나 영양소는 없으며 균형잡힌 식사로 좋은 영양상태를 유지하는 것이 가장 중요합니다. 그러기 위해서는 충분한 열량과 단백질, 비타민 및 무기질을 공급할 수 있는 식사를 섭취해야 하며, 이는 여러 가지 음식을 골고루 먹음으로써 가능합니다.
고환암환자의 일상생활
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고환절제술 후 퇴원을 하게 되면, 퇴원 후 일주일 안에 대부분의 일상생활이 가능합니다. 그러나 9 kg 이상의 무거운 물건을 드는 것은 삼가도록 하며, 격렬한활동을 다시 시작할 때는 의사와 상의하도록 합니다.
남아 있는 고환은 한 달에 한 번고환 자가검진을 해야 하며, 예약된 날짜에 꼭 병원을 방문하여 담당의의 추후 치료 지시에 따르거나 필요한 추적 검사를시행해야 합니다. | | | | | | | | | |
