■ 개 요 :
전체불임 부부에서 남성요인은 절반을 차지하며, 불임진료는 부부가 함께 받아야 합니다.
남성불임의 원인은 많으며 더 규명되어야 할 부분도 상당합니다.
남성불임의 진단검사는 다양하나, 불임의 원인, 가능한 치료방법, 등을 고려하여 선별적으로 시행합니다.
치료 방침은 불임원인의 교정 가능성, 특이치료의 유무, 임신 성공률, 부작용, 경제성 등을 고려하여 결정합니다.
실제 치료로서, 수술적 치료는 불임원인이 교정가능한 경우에 일차적으로 적용되며, 약물을 이용한 특이치료 또한 원인에 부합되는 경우에 우선됩니다. 체외수정을 포함한 미세조작은 이러한 치료로 해결되지 않거나 불명확한 원인의 불임에 적용됩니다.
남성불임의 진료에는 고도의 술기를 포함한 다양한 진단과 치료방법이 필요함으로, 진료 시작부터 이에 정통한 전문가와 상의함이 바람직합니다.
■ 정 의 :
불임이란 통상적으로 건강한 남녀가 결혼하여 1년이 지나도록 피임하지 않은 상태로 정상적인 성생활에도 불구하고 임신이 안되는 경우를 말하며, 전체 부부의 약 15% 정도가 이에 해당됩니다.
또한, 전체 불임부부중 30%에서는 남성에게, 20%에서는 남녀 모두에게, 나머지 50%에서는 여성에게 불임의 요인이 있는 것으로 간주됩니다.
■ 증 상 :
1. 일반적으로 특별한 증상이 없는 경우가 많습니다
2. 간혹, 불임의 원인이 될 만한 징후가 있을 수 있습니다.
양측 고환 크기가 작거나,
소아시절에 고환이 음낭으로 내려오지 않아 교정수술을 받았거나 현재 고환이 음낭에 위치하지 않고 하복부 또는 서혜부에서 만져질 때
고환이나 음낭이 아프고 부은 적이 있거나,
양측 부고환에 경결(조직이 단단한 것)부위가 만져지거나,
수염이나 음모가 적거나,
여성형 유방의 양상이 있는 등입니다.
■ 원인/병태생리 :
정자가 만들어지는 과정이나 혹은 이것이 체외로 나오는 경로 중 어느 한 곳이라도 방해를 받으면 불임이 되므로, 남성불임의 원인이 되는 질환이나 조건은 굉장히 많습니다.
1. 정상 생식생리
A. 정자의 형성
사춘기가 되면 뇌의 시상하부에서 성선자극호르몬방출호르몬(gonadotropin releasing hormone)의 분비가 증가하고, 이것이 뇌하수체에서 성선자극호르몬의 분비(황체화호르몬 및 난포자극호르몬)를 촉진시킵니다. 이 성선자극호르몬은 고환의 세정관에서 정자의 형성과정을 유도합니다. 또한 여기에는 고환의 간질세포에서 분비되는 남성호르몬(testosterone, 등) 생산에도 관여합니다.생식세포인 정조세포로부터 최종의 정자로 만들어지기까지 다단계의 과정과 주기를 요하며, 평균 약 74일이 소요됩니다. 고환은 85% 정도가 생식세포가 만들어지는 세정관으로 채워져 있으므로 고환의 크기로 생식능력을 대략 추정할 수 있습니다. 세정관에는 또한, 생식세포를 지원하는 지주세포(Sertoli CELL)들이 있는데, 이는 여러 종류의 호르몬 분비기능 외에 생식세포를 보호하고, 영양을 공급하며, 정자형성과정에 필요한 환경 제공의 역할을 담당합니다.
B. 정로
이렇게 고환에서 만들어진 정자는 긴 통로, 즉, 부고환, 정관, 정낭, 사정관, 요도를 차례로 거쳐 체외로 나오게 됩니다. 부고환관은 굵기가 아주 가늘며 '라지에터'처럼 심하게 꼬불꼬불하게 주행하므로 일직선으로 풀어놓으면 전체 길이가 4~6m 정도됩니다.고환에서 갓 만들어진 미성숙 정자가 2~6일에 걸쳐 이 곳을 거치면서 향후 수정에 적합하도록 성숙됩니다. 이 정자는 다시 길이가 30cm 정도이며 튼튼한 근육으로 이루어진 정관으로 이동하여 용적이 약 2ml 되는 정관의 말단팽대부에 머물러 있다가, 사정시에 사정관과 요도를 거쳐 체외사정됩니다. 이 때 정자는 응고단백질, 과당 등이 포함된 정낭액, 전립선 분비액, 요도선 분비액과 같이 정액을 이루어 사정됩니다. 정액에서 정자가 차지하는 양은 5~10% 정도이며, 정낭액과 전립선이 대부분을 차지합니다.
2. 남성불임의 원인
A. 고환전 원인 (시상하부-뇌하수체의 병변)
성선자극호르몬결핍증, 뇌종양, 뇌하수체 수술 혹은 방사선치료, 고프로락틴증, 남성 혹은 여성호르몬의 복용, 부신피질호르몬의 복용, 부신 질환, 기타 유전성 질환B. 고환 자체의 병변
염색체 이상 질환, 정조세포 무형성증, 약물(항암제, 마약, 일부 위궤양치료제, 항진균제, 술), 방사선 피폭, 고환염, 고환손상, 간경화, 신부전, 정류고환, 정계정맥류, 갑상선질환, 미상의 유전성 질환C. 고환 후 원인
과거 정관절제술, 부고환염, 정관-정낭염, 사정관 폐쇄, 선천성 정관-정낭 무형성증, 약물 복용, 당뇨, 척수 질환, 복부-골반부 수술, 정자 운동성 장애, 성기능 장애
■ 진 단 :
남성불임에 대한 진단의 시기로서, 결혼 후 1년 동안 임신이 되지 않으면 시행하는 것이 보편적입니다. 최근에는 본인이 원하거나 불임의 가능성이 있으면, 기초 진단검사를 보다 일찍 시작하는 경향입니다.
진단은 기초 진단검사와 선택적 검사가 있습니다. 전자는 누구나 반드시 시행하는 검사이고, 후자는 보다 자세한 검사로서 기초 검사에서 이상이 있거나 치료방법의 선택을 위하여 시행됩니다.
1. 기초검사
A. 병력조사
: 문진을 통해, 상기 불임의 원인이 될만한 자세한 병력을 살펴봅니다. 또한 과거 본인의 불임 치료, 부인의 임신 및 불임 진단검사의 유무도 알아 향후과정을 위하여 참고합니다.그 중, 다음의 원인은 쉽게 파악이 되는데, 소아시절의 정류고환(음낭에 고환이 내려오지 않은 현상), 고환-부고환 염증과 음낭내 질환, 성병, 만성 성인병 질환, 특수 약물복용, 복부-골반 수술, 성생활의 문제, 환경호르몬에 노출된 직업 등이 이에 해당됩니다.
B. 신체검사
: 먼저 전반적인 체형을 봅니다. 체형이 남성다운지, 수염이나 음모가 제대로 나는지, 여성형 유방은 아닌지 등을 살펴 고환을 포함한 내분비 기능을 간략하게 파악합니다. 또한 음경 및 요도 기형의 유무를 관찰하여 임신-수정에 부적합한 조건이 있는지를 파악합니다. 그리고 신체검사에서 가장 중요한 음낭내 상황을 진찰합니다.양측 고환의 크기가 정상(20cc 이상의 용적)인지, 부고환과 정관이 정상적인 양상을 보이는 지를 파악합니다. 또한 정계정맥류( 음낭내 좌측 고환 바로 위에서 만져지는 혈관 덩어리) 등의 음낭내 질환 유무를 관찰합니다. 또한 직장촉진검사에서 전립선이나 정낭의 병변 유무를 관찰합니다.
C. 정액검사
: 이는 기초검사 중에서 가장 중요하며, 이의 결과를 분석하여, 남성불임의 여부, 좀 더 엄밀히 말하면, 수정 가능성의 여부를 판정합니다. 이에는 몇 가지 판정 기준이 있으며, 세계보건기구 (WHO) 기준에 의하면 검사 소견이 적어도 다음처럼 나타나야 수정 가능한 것으로 여깁니다.즉, 1회 사정시에 정액량이 2.0cc 이상, 정자수가 2천만개/cc 이상, 정상 형태의 정자가 30% 이상, 운동성이 있는 정자가 50% 이상 되어야 합니다.
2. 선별적 검사
A. 자세한 정자의 형태 혹은 기능 검사
: 정자염색법, 컴퓨터 정자 분석법, 항정자 항체검사, 컴퓨터 정자 운동성 검사, 자궁경부점액-정자 상호작용 검사, 정자의 첨체 반응검사 (acrosome reaction test), 정자의 난자 침투검사 등의 일부가 불임 검사로 이용될 수 있습니다.이들 검사의 용도는 정액 검사에서 수정능력의 판정이 애매하거나, 정자의 면역학적 이상이 의심되거나, 여성 생식기내에서 수정에 이르기 까지의 정자능력을 알고자 하거나, 적절한 체외수정의 적용 가능성을 알아보고자 할 때 입니다. 그러나 각각의 용도가 다르고, 진단상의 한계가 있으므로 목적에 따라 제한적으로 사용되고 있습니다.
B. 혈중 호르몬검사
: 성선자극호르몬(gonadotropin) 으로서 황체화호르몬(FSH) 및 난포자극호르몬(LH)와 남성호르몬 (testosterone)을 측정하여 불임의 원인이 고환에 있는지, 혹은 시상하부-뇌하수체에 있는지를 알아볼 수 있습니다. 예컨데, FSH가 현저히 증가되어 있으면 고환의 정자형성 기능이 저하되었음을 예측할 수 있습니다.C. 고환조직 채취
: 정액검사 에서 무정자증, 혹은 심한 정자 이상소견이 있을 때, 불임의 원인 중 고환 기능부전과 정로의 폐쇄를 감별하기 위한 진단 목적으로 이용됩니다. 또한, 체외수정에 필요한 성숙한 정자의 확인을 위하여 혹은 체외수정에 필요한 정자의 채취를 위한 치료목적으로도 이용됩니다.D. 영상 검사 (방사선 검사)
: 정로의 폐쇄 유무를 관찰하기 위하여 정낭-사정관 초음파검사, 정관조영술, 등이 있는데, 수술적 치료를 전제로할 때 더욱 유용합니다.E. 유전자 검사
: 남성불임의 원인으로서, 또한 후손에게 유전될 수 있는 불임인지를 알기 위하여 시행되고 있습니다. 현재는 주로 핵형검사(karyotyping)와 Y염색체 검사가 이용되고 있으며, 향후 불임에 관여하는 유전자 이상이 속속 밝혀짐에 따라 이러한 검사의 이용이 증가될 것입니다.
■ 치 료 :
1. 수술적 치료
남성불임에서 수술적 치료는 이의 적응이 되는 경우에는 우선적으로 시도되는데, 자연생리적인 임신의 장점과 더불어 다른 치료 방법에 비해 성공률이 높기 때문입니다.
정관 절제술에 의한 불임시에 정관 복원술을 시행하면, 개통률이 75~99%, 임신율은 45~80%에 이릅니다. 그리고 미세수술(현미경적 수술)이 거시적 수술 보다, 또한 정관의 폐쇄 기간이 짧을수록 좋은 결과를 가져옵니다. 부고환 폐쇄의 경우 정관-부고환문합술에 의한 임신율은 20~50% 정도입니다. 정계정맥류의 경우 정맥류 결찰수술 후 40~70%에서 임신이 가능합니다. 그리고 사정관 폐쇄의 경우에는 내시경절제술후 20~55%의 임신률을 보입니다. 불임의 원인이 뇌하수체종양의 경우에도 종양제거술 후 가임될 수 있습니다.
2. 내과적 치료
원인에 부합하는 특이치료가 경험에 의존하는 비특이 치료 보다 나은 결과를 가져올 수 있습니다. 특이치료로서, 불임의 원인이 요로감염이면 항생제치료를, 항정자항체이면 부신피질호르몬의 투여를, 역사정이면 아드레날린성 약물의 투여 등을 시행합니다. 또한 불임의 원인이 될 수 있는 섭취물이나 환경으로부터 탈피하는 것이 필요합니다.
비특이 치료는 불임의 원인이 불명확한 경우에 장기적 약물 투여를 시행하는 것으로서, 성선자극호르몬방출호르몬, 여러 종류의 성선자극호르몬 (HCG), 항여성호르몬, 기타 비호르몬성 약물 등이 이용됩니다.
3. 체외수정 및 미세조작법(시험관 아기)
이의 적응은 교정될 수 없거나, 상기 치료들에 실패한 남성불임에 주로 해당됩니다. 이의 방법은 다양하나, 최근 배아이식술과 더불어 난자세포질내 정자주입술(ICSI)이 개발되어 흔히 이용되고 있습니다. 이 주입술은 가는 유리관으로 남자의 정자를 여성에게서 채취한 난자의 세포질 속에 직접 넣는 방법으로써, 1회 시행시 수정란이 형성될 확률은 40~70%이며, 이 수정란에서 자란 배아를 다시 자궁내 이식 시행시에 임신이 될 확률은 27~40%입니다.
부가적으로 남성불임의 원인에 따라 부고환정자흡입술이나 고환정자흡입술과 같은 미세조작이 필요하기도 합니다. 이러한 체외수정의 문제점으로서는 고비용과 높지않은 임신분만율외에도 미세조작으로 인한 태아의 결손, 유전질환의 이환 등이 야기되고 있습니다.
■ 예방법 :
소아에서 정류고환이 발견되면 조기수술을 받습니다.
청장년에서 정계정맥류이 있으면 교정수술을 받습니다.
비뇨기계 염증성 질환 (요도염, 전립선염, 부고환염, 등)을 적절하게 치료합니다.
약물복용(마약, 호르몬제재)을 피합니다.
지나친 흡연, 과음을 삼가합니다.
■ 이럴땐 의사에게 :
피임을 하지 않은 상태에서 1년 이상 임신이 되지 않는 경우
어릴 때부터 일측 혹은 양측 고환이 음낭 내에서 만져지지 않는 경우(정류고환)
고환 크기가 작은 경우
음낭이 부으면서 통증과 열을 동반한 병력 (고환염 혹은 부고환염)
음낭내 고환 상부에 무엇인가가 만져지는 경우 (정계정맥류)
과거에 음낭, 혹은 복부수술을 받은 경우