■ 개 요 :
자궁내막증은 미지의 질환이며 다양하고 비특이적인 자각 증상의 발현을 가져옵니다. 자궁내막증으로 진단된 여성의 일부에서는 자각증상이 없으며 상당수의 여성에서는 월경통, 성교통, 이상 질출혈, 천골 동통, 하복부 혹은 골반 동통, 자궁부속기 압통 혹은 종괴, 불임증, 자연유산 등의 임상적인 증상 및 문제점을 발견하게 되며 진단은 수술적인 과정을 거쳐서만이 가능한 만성 부인과 질환입니다.
경증의(mild or minimal) 자궁내막증이 불임증과 연관된다는 연구보고들도 있으나 불임증과 연관된 경증의 자궁내막증 환자에서 약물 치료는 효과가 없는 것으로 알려져 있어 우리의 개념에 상당한 혼란을 가져오고 있습니다.
난소-난관 혹은 골반강 내의 유착이 없는 자궁내막증이 불임증과 연관이 있을 것이라는 명제는 과학적인 이론이나 역학적인 자료에 바탕을 두지 않은 오래된 가설로 아직까지 경증의 자궁내막증이 불임증과 관련이 된다는 과학적인 증거는 없는 것으로 알려져 있습니다.
이러한 자궁내막증의 특성과 자궁내막증 병변이 전형적인 흑색 혹은 청색의 병변이외에 백색 및 적. 황색의 비특이적인 형태가 중요하며, 특히 적색의 병변은 신생 혈관이 분포되어 있는 활동성 자궁내막증 병변으로 임상적인 중요성을 갖게 되면서 골반동통과 연관된 자궁내막증 환자에서의 동통의 원인을 규명한다는 것이 점차 어려워지고 있는 실정입니다.
따라서 이로 인하여 가끔 진단에 오류가 일어날 수 있으며 환자는 불필요한 진단 및 치료 과정을 거칠 수도 있으므로 골반동통 및 불임과 연관된 자궁내막증 환자에서 진단과 치료는 부인과 영역에서의 논란의 대상이 되고 있습니다.
월경의 역류에 의하여 자궁내막증이 시작되는 것이라면 역류된 월경혈은 골반강뿐만 아니라 복강 내의 횡경막이 있는 넓은 공간을 흐를 수 있으며 소장, 대장, 복막 등의 광범위한 부위에 자궁내막증 병변을 생성할 수 있을 것입니다.
실제로 최근 소장의 자궁내막증 병변에 대하여 외과의들이 관심을 가지기 시작하고 있는 실정입니다. 따라서 그림의 일부만으로 전부를 평가하려는 우를 범하고 있는 것이 아닌가 하는 생각이 듭니다.
■ 동의어 :
endometriosis, 자궁내막이소증
■ 정 의 :
자궁내막증은 자궁내막 조직이 월경 시의 역류 현상에 의하여 골반강 내로 진입하여 자궁 외부, 즉 난관, 난소, 자궁장막, 자궁천골 인대, 광인대 및 원형 인대 등의 골반 및 복강 내의 복막, 소장, 대장, 요관 부위에서 골반강 내의 여러 종류의 성장인자와 여성호르몬의 영향에 따라 착상, 성장하거나 자연 소멸하는 자정과정을 거치게 됩니다.
자궁내막증은 가임 여성에서 흔히 진단되며 임신을 원하는 경우에 수태 능력을 저해하거나 불임증, 골반동통, 월경통, 성교통, 천골 동통, 배변통, 자궁부속기 압통(tenderness) 혹은 종괴 등을 동반하여 삶의 질을 저하시키는 만성 활동성, 진행성 부인과
질환입니다.
실제에 있어서 월경의 역류 현상은 95% 이상의 여성에서 일어나며 월경 역류 및 배란에 의한 난포파열 시에는 출구가 없는 혈복강(복강내에 피가 고이는 현상)의 상태를 유발하게 됩니다.
이에 따른 복강 내의 항원의 유입으로 인한 염증의 상태를 극복하기 위한 여성 체내의 노력의 일환으로 이러한 정상적인 현상에 대한 여성 골반강 내의 방어기전에 따른 차이에 따라 자궁내막증이라는 질환과 자궁내막 조직이 자궁 바깥에서 발견된다는 점과는 차이가 있을 것으로 생각됩니다.
'intermittent subtle lesions in almost all women and active remodeling'의 과정을 거쳐 자궁내막증 병변의 변화가 있게 되며, 자궁내막증 병변이 자연적으로 소실되거나 자궁내막증 병변의 진전으로 인해 이들 중 일부는 난소낭종, 자궁천골 인대 부위의 심부 침윤성 자궁내막증 병변 및 골반강, 복강내 장기간의 유착 등을 광범위하게 일으키는 것으로 생각됩니다.
또한 경복강경 수술 및 약물치료 등의 병합요법에도 불구하고 자궁내막증 병변의 만성적인 활성화의 과정과 진행성으로 인해, 그리고 치료 종료 후의 계속적인 월경혈의 역류에 의한 새로운 병변의 출현으로 인해 자궁내막증은 치료 후에도 상당히 재발을 가져올 수 있는 가능성이 높은 질환입니다.
이점은 현재의 자궁내막증의 치료가 만족스럽지 못하다는 것과 치료 후에 월경이 지속되는 경우에는 새로운 자궁내막증 병변이 생길 수 있으며 또한 질환 자체가 자궁내막증 환자에 따라서는 치료에도 불구하고 진행할 수 있다는 점을 의미합니다.
따라서 자궁내막증은 소수의 가임기 연령의 여성에게만 일어나는 것이 아니며 거의 모든 여성에게서 발생할 수 있습니다.결과적으로 정상적인 월경을 하는 여성에게는 사춘기 여성을 포함한 모든 여성에게 자궁내막증이 존재할 것으로 이해됩니다.
임상가의 입장에서는 어떠한 환자가 진단 및 치료의 대상 환자가 될 것인가 하는 의문점이 있게 되며 실제로 초기의 경복강경 수술 시에 충분한 진단 및 수술적 치료의 목표를 달성하는 것이 개개의 환자에 있어서 향후의 예후에 지대한 영향을 미칠 것으로 생각됩니다.
■ 증 상 :
1. 다음과 같은 증상이 있는 경우 자궁내막증을 의심해 합니다.
반복적인 만성 골반 동통
월경통
미혼 여성에서 월경통이 골반동통 또는 RECTAL pain과 동반된 경우
미혼 여성에서 점증하는 월경통으로 정상적인 생활에 제약을 받는 경우
하부 요추 혹은 천골 부위의 동통
성교통
월경직전 혹은 월경중의 배변통
원발성 및 속발성 불임증
2. 상기 증상과 함께 다음의 이학적 소견을 보이는 경우 자궁내막증을 더욱 의심하여야 한다.
자궁천골인대의 결절 또는 압통
자궁부속기의 종괴 또는 압통
자궁 및 자궁부속기의 mobility 저하
3. 자궁내막증의 진단에 민감도와 특이성을 가진 신뢰할 만한 선별검사는 없으나, 혈중 CA-125 농도 측정은 자궁내막증이 의심되는 경우 측정하는 것이 도움이 됩니다.
■ 원인/병태생리 :
자궁내막증의 병인론
월경 혈의 난관 역류 현상
면역학적인 기전
유전학적인 인자
골반강 대식세포설
자궁내막증의 병태 생리
자궁내막증이 잘 생기는 부위
자궁내막증의 호발 부위로는 난소, 더글라스 씨와, 광 인대, 자궁 천골 인대, 난관, 자궁장막, 직장-질 사이의 중격막, 자궁방광 사이의 복막, 원형인대, 충수돌기 등이 있습니다.이들 기관들은 자궁 축을 중심으로 자궁의 후면에 위치한 장기들로서 이러한 호발 부위는 골반강 내의 낮은 부위로 월경혈이 난관역류의 기전으로 골반강 내로 유입된 후에, 더글라스 씨와에 저류되어 있는 월경혈과 주로 접촉하게 되는 여성 생식기관입니다.
실제에 있어서 자궁내막증은 뇌, 골관절, 폐, 흉막, 간장, 신장, 임파절, 제부, 회음 절개부 위, 제왕절개부위, 복벽, 비장, 대장, 소장, 요로 등의 신체 내의 여러 장기를 침습하는 것으로 보고되고 있습니다.
자궁내막증 환자에서의 불임증의 기전
경증의 자궁내막증이 불임증과 연관이 있느냐는 문제에 대하여는 많은 논란이 있으나 자궁내막증이 골반강 내에서 난관 및 난소 주위에 유착을 동반하는 해부학적인 요인의 이해에는 논란이 없습니다.자궁내막증 환자에서의 불임증의 기전으로 해부학적인 골반강 내의 유착, 난소 기능 부전 및 배란 장애, 비정상적인 체내 수정, 초기 임신의 자연유산, 면역기능 장애, 복강 내의 국소적인 면역장애 및 복강 체액의 이상 등이 제시되고 있지만 해부학적인 요인 외에는 어떠한 기전도 확실하게 규명된 것은 없는 실정입니다.
■ 진 단 :
자궁내막증의 진단은 진단적 경복강경술에 의한 자궁내막증 병변의 시진 및 조직생검에 의하여 이루어지며 결과적으로 침습적인 진단적 복강경술에 의존할 수 밖에 없습니다.
비침습적인 진단 방법으로는 초음파진단 촬영술, 혈중 CA-125와 같은 종양 표지 물질의 농도 측정, 자기공명영상촬영술 등이 제시되고 있습니다. 자궁내막증의 진단에서 다른 질환과 마찬가지로 조기 진단이 중요합니다.
■ 경과/예후 :
자궁내막증의 자연력
지금까지 알려져 있는 자궁내막증의 자연력은 자궁내막증이 점진적 으로 진행하는 경우, 약물 및 수술 요법에 잘 반응하지 않으면서 자궁내막증 병변이 정체상태로 계속 잔존하거나 진행되는 경우, 확실한 기전은 알려져 있지 않으나 자궁내막증의 병변이 자연 쇠퇴되는 경우의 세 가지 경로를 밟을 것으로 알려져 있습니다. 60%의 자궁내막증 병변은 진행성을 나타내는 것으로 알려져 있습니다.
경증 및 중증의 자궁내막증은 전혀 다른 것인가 하는 의문을 제기하는 학자들도 있습니다. Janssen & Russell(1986)은 77명의 환자 중 6명의 환자에서 6~24개월간 아무런 치료가 없는 가운데 비색소성 자궁내막증이 전형적인 색소성 자궁내막증으로 진전한다고 처음으로 보고하했습니다.
자궁내막증 환자의 1/3은 진행을 하게 되나 60%의 자궁내막증 환자에서는 자궁내막증 병변이 자연적으로 소실되거나 안정된 상태에 이르게 되는 것으로 알려져 있습니다.
즉, Telimaa 등(1987)은 위약(PLACEBO)군의 18%에서 진단 후 6개월 후의 경복강경 수술 시에 호전을 관찰하였으며 23%에서는 악화되었다고 하였으며 Thomas & Cooke(1987)은 진단 후 6개월 후의 경복강경 수술에서 17명의 위약군 중에서 5명(29 %)에서는 호전되었으며 4명(24%)에서는 질환의 흔적을 찾을 수 없었고 8명(47%)에서는 악화되었다고 보고하였다.
또한 이들은 진단 시의 자궁내막증 병변의 심한 정도, 연령, 출산경력, 불임기간 등의 인자들로는 자궁내막증 병변의 진전 혹은 호전을 예측할 수 없었다고 보고하였습니다.
■ 합병증 :
자궁내막증의 병발증
자궁내막증의 진전에 따른 병발증으로는 원발성 혹은 속발성 불임증, 수태 능력의 저하(subfecundity), 난소 내의 침윤성 자궁내막증 병변
혹은 난소낭종의 파열로 인한 복강내 출혈, 장폐쇄 혹은 요관폐쇄,
좌골신경(sciatic NERVE)의 신경장애 및 습관성 유산 등이 보고되고 있습니다.
■ 치 료 :
정확한 진단과 치료의 목적으로 경복강경 수술을 시행하여 진단을 정확히 함과 동시에 자궁내막증 및 골반강 내의 유착을 경복강경 수술로 제거한 후에는 개개인의 상태에 적합한 약물요법을 투여한 후 제 1, 2, 3, 4 기의 자궁내막증 병기에 따라 경복강경 수술, 보존적인 개복수술, 전자궁적출술 등을 신중하게 선택하는 것이 자궁내막증의 재발 및 지속을 감소시킬 수 있는 치료의 핵심이 되는 것으로 사료됩니다.
자궁내막증은 매월의 월경 주기에 따른 생체 내의 여성호르몬의 변화에 반응하여 증식하기 때문에 그 치료를 하기 위해서는 월경을 멈추게 하는 약물요법과 수술 요법이 주로 쓰이게 됩니다. 자궁내막증이 폐경 이후에도 지속되는 경우는 상당히 드문 일입니다.
하지만, 현재 부인과 영역의 질환 중에서 모든 자궁내막증 환자를 완전하게 낫게 해주는 치료 방법은 없는 것으로 알려져 있습니다. 그러나 골반 동통의 경우에는 거의 모든 환자에서 자궁내막증의 정확한 진단이 이루어졌다면 자각증상의 소실을 가져올 수 있습니다.
자궁내막증 환자에서 치료 방법의 선택은 연령, 자녀를 갖기를 원하는 지의 여부, 또 자궁 내막증의 병변이 위치하고 있는 부위에 따라 달라질 수 있습니다. 또한 치료 문제에 있어서 의학적으로 일치된 견해는 없으며 자궁내막증 환자 개개인의 상태에 따라 다른 치료 방법이 제시될 수 있는 것 입니다.
자궁내막증 치료 결정인자
향후 임신 여부, 자각 증상의 심한 정도, 환자의 연령, 자궁내막증의 병기, 골밀도, 자궁내막증 병변의 위치, 골반강내 유착 유무, 이전의 치료 병력, 자궁내막증 환자의 선호도, 자궁내막증에 의한 합병증 유무 등이 있으며 이에 따른 환자 개개인에 따른 치료 방법의 개별화가 중요하다.자궁내막증 약물 치료제제의 종류 및 선택
자궁내막증의 증식은 여성호르몬 즉 난포호르몬 및 황체호르몬의 존재유무에 따라 결정되는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 약물요법은 이러한 여성 호르몬의 체내의 생성을 억제하는 데에 주안점이 있다고 할 수 있습니다.1960 년 대에는 약물치료에 경구 피임약을 투여하여 가성 임신상태로 만드는 약물치료를 시행하여 왔으며, 1970 년 대에는 남성양 호르몬 제제인 다나졸이 1980 년 대에 이르기까지 애용되어 왔으며 1980 년 중반이후로는 성선 자극호르몬 방출호르몬 유사체가 새로운 치료제로 사용되고 있는 실정입니다.
자궁내막증 환자에서의 약물치료의 방법으로는 하기와 같은 약물을 사용할 수 있습니다.
1. 호르몬 제제
성선자극호르몬 방출호르몬 유사체 (루프린, 졸라덱스, 데카펩틸, 신나렐, 등)
황체호르몬 제제 (푸로베라, 듀파스톤)
다나졸/네메스트란
경구 피임 제제
2. 병합 약물요법
3. 푸로스타글란딘 생성효소 억제제
4. 면역기능항진요법
현재로서의 약물치료제의 선택은 성선자극호르몬 방출호르몬 유사체, 다나졸, 네메스트란 등의 제제가 제 1 차 치료제로 사료되며 제 2 차 치료제로서는 푸로베라 및 경구피임약을 들 수 있으며 약물치료제의 보조요법으로서 푸로스타글란딘 생성효소 억제제를 사용할 수 있습니다.
약물의 선택에서 고려하여야 할 점으로는 약물투여에 따른 부작용, 증상의 완화정도, 약물의 투여경로, 경제적인 부담 등이 선택의 중요한 기준이 될 수 있습니다.
■ 예방법 :
지속적인 운동
경구피임제제의 사용
월경시의 탐폰 사용 지양
월경중의 성교 지양
월경전 비스테로이드성 소염제 사용
월경통 및 골반통 시의 조기진단
월경과다증의 진단과 치료
■ 이럴땐 의사에게 :
자궁내막증과 연관된 자각 증상이 있는 경우에는 부인과 전문의의 진료를 받으시는 것이 자궁내막증에 의한 합병증 및 수술 후에도 지속되는 통증 및 불임증에서 벗어날 수 있는 최선의 대책입니다.